MIS En Catalunya: Estudio multicéntrico
2ª Mesa redonda. 8º Congreso SECCA. Chiclana 2006
Dr. Francesc Pallisó Folch.
Hospital de Santa Maria. Lleida
Introducción
El concepto de cirugía mínimamente invasiva (CMI) fue introducida por los cirujanos cardíacos para realizar los by-pass aorto – coronarios. Éstos a principios de lo 90, mediante pequeñas incisiones evitaban la esternotomia y la circulación extracorpórea
1: los resultados iniciales parecían buenos, por lo que se realizó un márketing promocional importante, a pesar de ello al cabo de 10 años, sólo un 25 % de los cirujanos cardíacos utilizan esta técnica, ya que se ha evidenciado una importante morbi – mortalidad con este procedimiento. Otras especialidades como la cirugía torácica, digestiva, urológica, ginecológica ... han desarrollado distintas técnicas con pequeñas incisiones que permiten un tiempo de recuperación menor, con menos dolor y una estética de la cicatriz mejores, y en muchos casos mejores resultados clínicos que con las técnicas anteriores.
La cirugía ortopédica y traumatología, también ha avanzado en este campo de las pequeñas incisiones, y desde la implantación de la artroscopia para la cirugía de muchas de las articulaciones, se han desarrollado también técnicas miniinvasivas para el tratamiento de las fracturas mediante clavos endomedulares, para la cirugía de columna y otras. Hace unos tres años hubo un “boom” de la CMI en la cirugía protésica primaria de cadera y rodilla. Primero aparecen noticias en la prensa escrita general y médica, se organizan jornadas en hospitales universitarios y también en centros comarcales, se discute en foros como sociedades regionales y en la misma Secot
2.
Existen varias definiciones de CMI, nosotros hemos considerado que se trata de; “la realización de cualquier procedimiento quirúrgico que se pueda efectuar con la menor lesión de las partes blandas, consiguiendo una más rápida recuperación con igual o menos complicaciones”. Y en cirugía protésica, añadiremos “manteniendo siempre una correcta fijación y durabilidad de los implantes”.
La longitud de la incisión para la cirugía protésica de cadera según diversos autores se situaría alrededor de los 10 cms,
3 4 5 6 pero ello también va en función de la masa corporal del paciente, masa muscular etc. Chung
7 en un estudio sobre 60 pacientes publica resultados con una incisión media de 9.2 cms, Sculco
8 en una revisión de 254 artroplastias de cadera obtiene una incisión media de 8.9 cm.
Son muchas las ventajas que se atribuyen a la CMI, como unas pérdidas hemáticas menores, una recuperación más rápida, menos dolor, estancia hospitalaria más corta, un mejor efecto cosmético de la cicatriz, todos ello con un menor tiempo quirúrgico, menos complicaciones, con una colocación óptima de los implantes y un menor coste del procedimiento. Pero si revisamos la bibliografía también existen opiniones contrarias a todas estas afirmaciones.
Es por el interés que existe tanto a nivel social, como en la comunidad médica, y por la diversidad de opiniones que genera ésta técnica, que realizamos a través de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopédica i Traumatologia dos estudios, el primero sobre la utilización de la CMI en prótesis de cadera primaria y el segundo se trataba de un estudio multicéntrico.
ENCUESTA DE UTILITZACIÓN DE TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS EN CIRUGÍA PROTÉSICA DE CADERA
A finales del año 2005, enviamos una encuesta a todos los hospitales de la red pública catalana y algunos centros de asistencia privada. Remitieren el cuestionario debidamente cumplimentado 46 centros distribuidos por toda la geografía catalana que comprendían todo tipo de centros, de los comarcales más pequeños a hospitales de alta tecnología.
La primera pregunta era: Utilitzan la técnica de cirugía mínimamente invasiva en la cirugia protésica primaria de cadera en su servicio ? respondieron que si 24 hospitales (54 %), el porcentaje de utilización en estos centros del total de prótesis que implantan es de 36 % de media, con un abanico que va del 5 % al 90 %; en ambos extremos encontramos tanto hospitales pequeños como grandes. El año en que empezaron fue de forma mayoritaria el 2005. La vía de abordaje preferida es la posterior con un 56 %, le sigue la lateral (Hardinge) con el 36 % y sólo dos hospitales utiltzan la anterior (Watson Jones). Al grupo del si les preguntábamos además:
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Creen que disminuye el dolor postoperatorio? 60 % si
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Creen que disminuye el sangrado 68 % si
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Disminuye la estancia ? 52 % si
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Hacen selección de pacientes ? 84 % si
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Lo utilizan sólo en :
1. prótesis cementadas --
2. no cementadas / híbridas 28 %
3. todas 72 %
21 hospitales contestaron que no lo utilizaban (46 %), a éstos les preguntamos:
(algunos apuntaban más de una razón)
Según la encuesta en un futuro inmediato, la intención de utilización de ésta técnica será del 70 % de los centros, ya que 10 que no la utilizan la realizarán y 3 que si, lo dejarán de hacer.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO
Material y método
Participaron en este estudio los hospitales:
· Hospital Clínico de Barcelona ( Dr. J. Riba, Dr. X Gallart)
· Hospital de Mataró (Dr. J. Auleda)
· Hospital de Santa Maria. Lleida (Dr. F. Pallisó)
· Centro Medico Teknon ( Dr. A. Vidal)
· Hospital Universitario de Bellvitge ( Dr. J Morales)
El diseño del estudio es prospectivo no aleatorizado para la serie de pacientes intervenidos de prótesis primaria de cadera mediante CMI, y retrospectivo para la serie de casos realizados a través de una cirugía convencional (casos control)
En total tenemos 189 casos, de estos 114 son CMI y 75 controles. Del primer grupo 63 han sido intervenidos por vía posterior, 20 anterolateral (Watson Jones) y 22 lateral (Hardinge). La edad media para el primer grupo (CMI) es de 64.65 años y para el segundo de 68.81. Por sexos tenemos proporciones inversas, así en el grupo CMI es de 45 % mujeres y 55% varones y en la serie de cirugía convencional es de 55 % mujeres y 45 % varones
En cuanto al diagnóstico ha sido en los dos grupos muy similar, siendo el origen de la protetización de forma mayoritaria la artrosis primaria CMI / No CMI con un 76% y 75 % respectivamente. Otras causas con una distribución superponible han sido la necrosis isquémica y la artritis reumatoide.
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Resultados
Hemos apreciado que la curva de la hemoglobina y hematocrito pre y postoperatorio a las 24 horas y a los 5 dias ha sido igual, pero con una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al número de transfusiones P < 0.001, ya que al grupo CMI se transfundieron el 29 % de los pacientes y al No CMI se llegó al 63 %
Respecto a la colocación de los implantes, observamos que la media del ángulo acetabular ha sido muy similar, alrededor del 45º, con una dispersión también casi igual, pero en la CMI nos encontramos con acetábulos más verticales y en el segundo grupo son más horizontales. Atendiendo a la posición del vástago, ésta es considerada neutra en un 75% y 73% en los dos grupos respectivamente. En el grupo CMI vemos que la malposición es básicamente en varo y en la serie convencional no existen diferencias entre varo / valgo.
Revisando los días de estancia postoperatoria, tenemos una media de 6.32 dias para la serie CMI y de 7.86 para la No CMI, diferencia significativa con una P < 0.001. Cabe decir aquí que existe un sesgo importante, ya que mientras en el grupo CMI al tratarse de un estudio prospectivo controlábamos ya de entrada el tiempo de estancia, no lo hacíamos en el grupo de cirugía convencional
Otros parámetros que hemos estudiado en el grupo de la CMI han sido:
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La longitud de la incisiones ha oscilado entre los 6 y 12 cms. Con una media de 9.4 cms.
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El índice de masa corporal ha sido de 26.7 de media (17- 40)
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El tiempo medio de intervención 85 minutos (55’ – 120’)
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Complicaciones. Tenemos 4 casos de luxación (2 por la vía lateral, 1 anterolateral y una por la posterior), 3 casos de fractura, 2 sangrados de la herida, una infección postquirúrgica aguda y un paciente con trombosis venosa profunda.
Por tanto, según nuestros resultados podemos decir que los pacientes intervenidos mediante cirugia mínimamente invasiva:
1- Sangran menos, coincidimos en ello con Chimento
9, Sculco
8, Chung
7, estos autores presentan estudios donde las pérdidas hemáticas son también menores en los pacientes a los que se protetiza mediante técnicas de cirugía minimamente invasivas.
2- Tienen una estancia hospitalaria menor como en las series presentadas por Chung
7 y la de Hartzband
10, éste publica una estancia muy inferior a la nuestra, situándose en 48 horas de media. En nuestra serie MIS existe un sesgo importante, ya que se trata de un estudio prospectivo.
3- No encontramos malposición de los componentes respecto al grupo de cirugía convencional, coincidimos aquí con Ogonda3, Hart 4, Chung7 y Sculco8.
4- Respecto a la longitud de la incisión nos situamos de media por debajo de los 10 cms.
5- Nuestros pacientes tienen de media una masa corporal menor de 30, que es lo recomendado 4, 8 .
6- Respecto a les complicaciones, nos sorprende el elevado número de luxaciones que han aparecido.
Bibliografía
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9 Chimento GF, Pavone V, Sharrock N, Kahn B, Cahill J, Sculco TP. Minimally invasive total hip arthroplasty: a prospoective randomized study. J Athroplasty. 2005; 20: 139-144.
10 Hartzband MA. Posterolateral minimal incision for total hip replacement: technique and early results. Orthop Clin North Am. 2004; 35: 107-118.
